home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Shareware Overload Trio 2 / Shareware Overload Trio Volume 2 (Chestnut CD-ROM).ISO / dir26 / epi601_2.zip / FILES07.EXE / FIRSTBAK.QES < prev    next >
Text File  |  1994-08-22  |  551b  |  32 lines
  1.                                     heading
  2.                                    heading 2
  3.  
  4.  
  5. Last Name ____________ First Name  ____________
  6.  
  7. {City} or town   _______________ State <A > ZIP #####
  8.  
  9.  
  10. ID <IDNUM>      Age ###         Sex <A> (M,F,U)
  11.  
  12. Disease <A             >   {Dis}ease {Code} ####
  13.  
  14.  
  15. Date <mm/dd/yy>
  16.  
  17. This is the date of:
  18.    1. Onset
  19.    2. Diagnosis
  20.    3. Laboratory Report
  21.    4. Report to Health Dept.
  22.    Date Type #
  23.  
  24.  
  25.  
  26.     Food Handler <Y>
  27.     Day Care     <Y>
  28.     Transfusion  <Y>
  29.     Hospitalized <Y>
  30.  
  31.  
  32.